Pour continuer à bénéficier d'une dispense de la mutuelle santé de l'entreprise pour l'année en cours, nous vous remercions de bien vouloir compléter l'attestation sur l'honneur ci-dessous
Je déclare sur l'honneur que ma situation me permet de faire valoir une dispense d'affiliation à la complémentaire santé mise en place par mon entreprise
En renonçant à l’affiliation à la complémentaire santé proposée par mon entreprise, je renonce à tout remboursement par celle-ci en cas de maladie ou d’accident, ainsi qu’à la possibilité d’être couvert à titre gratuit en cas de chômage indemnisé (“portabilité”).
Je peux revenir sur cette décision à tout moment.
Par la présente, je confirme que j'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de ce choix et m’engage à lui signaler toute modification de situation qui changerait mes droits à cette dispense.
